Documentation

Documentation

« Prévention, prévoyance, précaution »

Pr Jean-Etienne Bazin, médecin spécialiste anesthésie réanimation au CHU de Clermont-Ferrand Directeur-adjoint de l’Espace éthique Auvergne-Rhône-Alpes

           

L’avenir est-il prévisible ? Dans les domaines de l’environnement, de la santé, de l’économie, de la sécurité. Ne risquons nous pas de faire pire demain qu’actuellement. De fait, faut il prévoir, prédire, prévenir en refusant le progrès.

Notre société se retrouve devant un paradoxe qui est à la fois celui de refuser complètement le risque et celui de ne pas admettre un principe de précaution qui conduirait à un immobilisme total. Mais la vision de la prévention d’un risque à court terme empêche trop fréquemment une réflexion à plus long terme sur un risque pris pour un patient ou pour la société. On peut prendre l’exemple de la procréation médicalement assistée, comme son nom l’indique, celle-ci est une procréation proposée aux couples stériles et totalement prise en charge en milieu médical. Par cet acte médical, il serait insupportable de prendre le moindre risque d’implantation d’un embryon qui présenterait une tare. De fait, on réalise un diagnostic pré-implantatoire afin d’écarter les embryons qui seraient anormaux ou malformés. Mais dans ces conditions, comment accepter que des couples qui procréent de façon naturelle puisse voir persister le risque de mettre au monde des enfants anormaux ? Alors, la société propose la recherche d’un certain nombre de maladies chromosomiques, voire prochainement génétiques, chez les femmes « naturellement » enceintes. C’est le cas de la détection de la trisomie 21 qui peut à l’heure actuelle se faire par une simple prise de sang au cours de la grossesse. La découverte d’un enfant trisomique conduit actuellement dans la quasi-totalité des cas à une interruption thérapeutique de grossesse. Ceci se rapproche fortement d’un eugénisme et d’une société qui n’accepterait de mettre au monde que des enfants « normaux » et demain peut-être que des enfants avec un phénotype particulier ou un niveau d’intelligence suffisant ? Le risque éthique au niveau sociétal est donc majeur.

            La diminution des risques liés aux soins ne peut être que louable, mais le rêve de les voir disparaître est une chimère qui nie la part humaine du soin. La médecine réalisée par des ordinateurs ou des robots, qui est la médecine vers laquelle nous tendons, fera peut être disparaître les risques mais fera aussi disparaître l’humanité dans la médecine. Car le risque, l’erreur et l’incertitude font partie intégrante de la vie et de la condition humaine.

            Le principe de précaution poussé à l’extrême aboutit à une abstention thérapeutique qui serait non éthique et qui relèverait de la non assistance à personne en danger. Né lors des évènements du sang contaminé, le principe de précaution a été appliqué au domaine de la santé avec des conséquences parfois dramatiques. Le concept de précaution peut alors apparaître comme contradictoire avec la nature même de la démarche médicale. A l’inverse, De façon regrettable, il apparaît bien souvent, que la non application du principe de précaution soit fréquemment, aussi bien au niveau individuel, qu’au niveau sociétal, le fruit d’un conflit d’intérêt majeur. On peut à ce titre prendre l’exemple du Mediator® où le principe de précaution aurait voulu de ne pas autoriser la mise sur le marché de ce produit ou de le retirer lors de la connaissance de ses effets secondaires. On peut aussi en rapprocher des actes chirurgicaux non justifiés, réalisés par certains praticiens dans un but purement financier. Ne pourrait on pas envisager que la prise de risque soit, au delà de la peur de judiciarisation ou de l’appât de bénéfices, une véritable démarche consensuelle pour la recherche du meilleur pour le patient.

            L’inversion du risque existe aussi dans les choix de santé publique. Le principe de précaution est devenu un mode de gestion du risque avant même d’en être un mode d’évaluation par l’approfondissement des connaissances. Un lien de cause à effet évoqué puis démenti entre la vaccination contre l’hépatite B et la survenue de quelques rares cas de sclérose en plaques a suffit à déclencher l’interruption des campagnes de vaccinations. La reconnaissance médiatico judiciaire a tenu lieu d’évaluation. Le risque de survenue d’un cancer du foie après hépatite est un risque bien établi et bien réel. Dans ce cas, le principe de précaution  s’est avéré être un véritable principe de mise en danger. On confond deux principes différents qui sont la précaution (principe constitutionnel) et la prudence (attention portée à l’autre). La précaution efface le risque, la prudence le maitrise. La prudence rejoint le principe éthique de bienfaisance alors que la précaution risque d’aboutir à de la maltraitance. Pour un risque très hypothétique mais fortement médiatisé, la France à dépenser plusieurs centaines de millions d’Euro pour prévenir la grippe A en 2010, alors qu’elle ne mobilise que quelques dizaine de millions d’euro pour les accidents de la route qui provoque plusieurs milliers de mort chaque année. Le principe de précaution ne s’applique t’il qu’aux risques hypothétiques ? ou là encore n’est il le fruit que de conflits d’intérêts à peine déguisés ?

            Aujourd’hui, l’invocation croissante du principe de précaution par divers acteurs, et son éventuelle extension au champ de la médecine (particulièrement dans les domaines  des innovations biomédicales, dans celui des choix thérapeutique ou dans les choix de santé publique en termes de prévention) pourrait totalement modifier la vision de la médecine, voire s’avérer rédhibitoire et contraire à l’évolution de l’histoire des sciences biomédicales et à l’éthique. Il est d’ailleurs assez paradoxal de constater que notre société aspire à un progrès illimité et accessible dans le domaine de la santé avant même d’en analyser et d’en envisager les risques. La prévention d’un risque par un progrès scientifique aussi louable soit elle peut à terme s’avérer dangereuse pour l’humanité. Les progrès fantastiques dans le domaine de la génétique confrontent la société à de véritables dilemmes dont certains ont de fort relents d’eugénisme. Et que dire des diagnostics prédictifs de cancer et des assureurs qui s’en emparent pour majorer leurs primes ?

            Dans le domaine du progrès scientifique, la notion d’incertitude implique l’acceptation de la notion de risque. S’il n’y avait pas de risque, il n’y aurait aucune question d’éthique à se poser. Envisager le risque à court terme uniquement peut entrainer des risques beaucoup plus importants à plus long terme. La réflexion éthique entraine donc l’ensemble de la société et est bien trop sérieuse pour n’être confiée qu’aux scientifiques. La réflexion éthique doit se nourrir des échanges avec des philosophes, avec des juristes, avec des citoyens. Un décloisonnement, par une approche humaniste, entre d’une part une logique purement juridique de la pratique médicale (avec une application aveugle du principe de précaution en médecine) et d’autre part une logique purement basée sur la science nous paraît indispensable pour envisager la médecine mais aussi l’humanité demain.

Un secret « partagé », n’est plus un secret.

 

La relation de soins est fondée sur la confiance impliquant un échange de vérités.

Transparence de la part du soignant qui par l’information qu’il délivre permet l’adhésion du soigné au projet, on pourrait même dire au contrat, de soins. Et de l’autre coté, honnêteté de la personne soignée qui lui fait révéler une grande part de son intimité. Ces révélations, sont à la base du secret professionnel des soignants. Sans secret, pas de confiance, sans confiance pas de contrat de soins.

Autant ce secret peut assez facilement se concevoir dans le cadre d’un colloque singulier, autant la segmentation de la prise en soins et l’évolution des moyens de communication bousculent quotidiennement la notion de secret.

On parle de « secret partagé » mais quelle est l’intimité d’un secret partagé dans un staff ou sur un réseau social. Comment concilier respect du secret professionnel et dossier informatisé accessible à tous les acteurs du soin. De plus en plus de photos, de radiographies de résultats biologiques circulent par des réseaux de communication non sécurisé. Sans même nous en rendre vraiment compte nous divulguons un grand nombre d’informations relevant de l’intimité des soignés à travers nos Emails, SMS et autre twits. La soi disant anonymisation des données n’étant qu’un moyen de se donner bonne conscience, la possibilité de remonter à la source de l’information existant la plus part du temps d’une manière ou d’une autre.

Avant de partager une information rappelons nous que le secret appartient à celui qui nous l’a délivré et que nous n’en sommes que les dépositaires. A ce titre, un secret ne peut être partagé qu’avec l’assentiment de celui à qui il appartient.

 

Pr Jean-Etienne BAZIN, Médecin Anesthésiste Réanimateur – Mai 2017

Article« Traitance » (André SOLER, Psychologue – Juin 2014)

Les aspects législatifs relatifs à la rédaction et à l’application de Directives Anticipées sont précisés dans l’Article 8 de la Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie.

La Haute Autorité de Santé (H.A.S.) a mis en ligne des informations destinées au public et aux professionnels de santé et du secteur médico-social et social, ainsi que des modèles de formulaires pour rédiger ses Directives Anticipées.

Vous pouvez accéder à la page de la H.A.S. à l’adresse suivante :

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2619437/fr/les-directives-anticipees-concernant-les-situations-de-fin-de-vie,

ou bien consulter directement les documents en cliquant sur les liens ci-dessous.

Les Directives Anticipées Concernant les Situations de Fin de Vie – H.A.S. – Octobre 2016

Les Directives Anticipées – Document Destiné aux Professionnels – H.A.S. – Avril 2016

Modèle de Fiche de Directives Anticipées – H.A.S. – Octobre 2016

La Personne de Confiance – H.A.S. – Avril 2016

  • Qu’est-ce que le don croisé d’organes ?                                                     Le Don d'Organes

 Le don croisé est une option du don d’organes rendue possible en France par la Loi de bioéthique du 7 juillet 2011. Il concerne essentiellement le don de rein, puisqu’il s’applique aux cas de greffes avec donneurs vivants.  Lorsqu’une personne désire donner un rein à l’un de ses proches, mais que donneur et receveur ne sont pas compatibles, il est possible, si chacun le souhaite, de quand-même réaliser le don et la greffe, ceci en « croisant » les démarches avec une autre paire donneur-receveur.

Par exemple : Un donneur D1 souhaite donner un rein à un receveur R1, mais ils ne sont pas compatibles entre eux. Or, il existe une autre paire donneur-receveur, D2 – R2, qui se trouve dans le même cas. S’il s’avère que D1 est compatible avec R2 et que D2 est compatible avec R1, R2 pourra recevoir le rein de D1 et R1 celui de D2 (Cf. schéma ci-dessous).

    Le Don d'Organes Croisé

  • Quels sont les principes du don croisé ?

 Comme dans le cadre d’un don classique d’organe avec donneur vivant, la loi prévoit que donneur et receveur doivent être liés par des liens de filiation ou de fratrie, ou pouvoir « apporter la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans ». Cependant, le don croisé repose également sur le principe d’anonymat. Les donneurs de chaque paire acceptent de donner un rein à un receveur anonyme. C’est ce qui permet aux deux receveurs d’accéder à une greffe. De leur côté, les receveurs consentent à recevoir un rein d’un donneur anonyme.  

  • Quels sont les premiers bilans du don croisé ?

 D’une part, l’option du don croisé augmente significativement les possibilités de greffe pour les patients concernés. D’autre part, elle permet de prévoir l’intervention dans des délais plus courts que ceux observés dans le cadre d’une greffe classique. Enfin, le niveau de compatibilité tissulaire est particulièrement satisfaisant.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Voir aussi :

Fiche du Groupe de Réflexion Ethique Clermontois sur le don d’organes

Article de M. André SOLER, Psychologue : « Qu’est ce don » (26/03/2013)

Les Espaces de réflexion éthique ont vocation à susciter et à coordonner les initiatives en matière d’éthique dans les domaines des sciences de la vie et de la santé. Instaurés en 2012, ils ont largement participé au débat sur la fin de vie mais leurs travaux ont été peu relayés. Pourtant, dans la quasi-totalité des régions de France, plusieurs manifestations ont été organisées avec le grand public, avec des professionnels de santé mais aussi avec des proches de malades et des personnes ayant accompagné des fins de vie, pour discuter de cette question. Il en ressort un tout autre discours que celui des médias, opposant trop souvent et trop facilement les personnes favorables à l’euthanasie et les personnes opposées à l’euthanasie. Le constat est plus complexe, les craintes et les attentes plus diverses.

La loi Leonetti

La loi Leonetti, connue des réanimateurs, des gériatres et des spécialistes de soins palliatifs, doit voir ses modalités portées à la connaissance de l’ensemble des soignants et du grand public. Lorsque les termes (arrêt des traitements, sédation, etc.) sont expliqués, le suicide assisté et l’euthanasie ne sont pas plébiscités. Il est donc nécessaire de poursuivre les efforts de formation auprès de tous les professionnels, y compris des étudiants en médecine, afin de favoriser une diffusion de la culture palliative au sein de toutes les disciplines médicales, sans oublier les citoyens qui méritent de savoir quels sont leurs droits.

Le droit d’écrire des directives anticipées

Il est important qu’il y ait un contact direct entre les personnes qui souhaitent les écrire et des soignants qui peuvent les guider et leur expliquer les différentes techniques, leurs finalités et surtout les différentes situations dans lesquelles les patients peuvent se retrouver. Par ailleurs, pourquoi ne pas créer un registre national recueillant les directives anticipées, afin de les rendre accessibles à tout moment et en tout lieu ?

Le droit d’être entendu

Ce qui domine, c’est la crainte de ne pas être entendu, de ne pas voir respecter sa propre dignité. Les enjeux économiques l’emportant de plus en plus sur les préoccupations d’ordre médical et moral, les Français ont peur d’être abandonnés. Or c’est la solitude face à l’épreuve qui est insupportable. Il est donc indispensable de développer les structures mobiles de lutte contre la douleur et de soins palliatifs pour tous, mais aussi et surtout pour les maisons de retraite et les Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Il faut également que la décision d’arrêter ou de poursuivre les soins soit prise de façon véritablement collégiale, suite à un dialogue entre l’équipe soignante et la famille.

L’euthanasie, le suicide assisté, la sédation profonde

Si la totalité des personnes interrogées sont pour le développement des soins palliatifs, l’opinion reste très partagée sur l’aide au mourir que ce soit via l’euthanasie ou via le suicide assisté. La prolongation du droit de ne pas souffrir par l’ouverture d’un droit à une sédation profonde en phase terminale ne doit pas faire oublier les enjeux éthiques d’un tel geste. Chaque fin de vie est unique. Penser pouvoir tout régler par la législation est un leurre.

Dans ce cadre, c’est bien la question du dialogue et de l’isolement qui domine, tout comme la crainte de souffrir ou de ne pas faire face. Il s’agit donc maintenant d’entendre ces craintes et de mettre en place des réseaux de soins performants et humains, qui tiennent compte de la dignité et de l’autonomie des citoyens.

 

Pr Michel Hasselmann, directeur de l’Espace de réflexion éthique région Alsace (ERERAL)

Pr Jean-Etienne Bazin, directeur de l’Espace de réflexion éthique régional Auvergne (ERERA)

Pr Jean-Marc Baleyte, directeur de l’Espace de réflexion éthique de Basse-Normandie (EREBN)

Pr Régis Aubry, directeur de l’Espace de réflexion éthique Bourgogne / Franche-Comté (EREBFC)

Pr Jean-Michel Boles, directeur de l’Espace de réflexion éthique de Bretagne (EREB)

Dr Béatrice Birmele, directrice de l’Espace de réflexion éthique région Centre (ERERC)

Pr Alain Leon, directeur de l’Espace de réflexion éthique de Champagne-Ardenne (ERECA)

Pr Pierre Czernichow, directeur de l’Espace de réflexion éthique de Haute-Normandie (EREHN)

Pr Thierry Lavabre-Bertrand, directeur de l’Espace éthique Languedoc-Roussillon

Dr Gérard Terrier, directeur de l’Espace de réflexion éthique du Limousin (ERELIM)

Pr Xavier Ducrocq, Président de l’Espace Lorrain d’Ethique de la Santé (ELES)

Pr Jacques Lagarrigue, directeur de l’Espace de réflexion éthique Midi-Pyrénées (EREMIP)

Dr Robin Cremer, directeur de l’Espace de réflexion éthique Nord Pas-de-Calais (ERER NPDC)

Pr Dominique Grimaud, sous-directeur de l’Espace de réflexion éthique PACA-Corse

Pr Alain de Broca, directeur de l’Espace de réflexion éthique régional de Picardie (ERER-Pic)

Pr Roger Gil, directeur de l’Espace de réflexion éthique régional Poitou-Charentes

Pr François Chapuis, directeur de l’Espace éthique Rhône-Alpes

Contact :

Hélène Gebel, ingénieure de recherche de l’ERERAL

hgebel@unistra.fr ou 06.75.65.89.34

 

 

 

Erera

Espace de Réflexion Ethique Régional Auvergne
58 rue Montalembert
63003 Clermont-Ferrand Cedex 1 Tél: 04 73 75 24 54