Progrès, prévention et éthique

« Prévention, prévoyance, précaution »

Pr Jean-Etienne Bazin, médecin spécialiste anesthésie réanimation au CHU de Clermont-Ferrand Directeur-adjoint de l’Espace éthique Auvergne-Rhône-Alpes

           

L’avenir est-il prévisible ? Dans les domaines de l’environnement, de la santé, de l’économie, de la sécurité. Ne risquons nous pas de faire pire demain qu’actuellement. De fait, faut il prévoir, prédire, prévenir en refusant le progrès.

Notre société se retrouve devant un paradoxe qui est à la fois celui de refuser complètement le risque et celui de ne pas admettre un principe de précaution qui conduirait à un immobilisme total. Mais la vision de la prévention d’un risque à court terme empêche trop fréquemment une réflexion à plus long terme sur un risque pris pour un patient ou pour la société. On peut prendre l’exemple de la procréation médicalement assistée, comme son nom l’indique, celle-ci est une procréation proposée aux couples stériles et totalement prise en charge en milieu médical. Par cet acte médical, il serait insupportable de prendre le moindre risque d’implantation d’un embryon qui présenterait une tare. De fait, on réalise un diagnostic pré-implantatoire afin d’écarter les embryons qui seraient anormaux ou malformés. Mais dans ces conditions, comment accepter que des couples qui procréent de façon naturelle puisse voir persister le risque de mettre au monde des enfants anormaux ? Alors, la société propose la recherche d’un certain nombre de maladies chromosomiques, voire prochainement génétiques, chez les femmes « naturellement » enceintes. C’est le cas de la détection de la trisomie 21 qui peut à l’heure actuelle se faire par une simple prise de sang au cours de la grossesse. La découverte d’un enfant trisomique conduit actuellement dans la quasi-totalité des cas à une interruption thérapeutique de grossesse. Ceci se rapproche fortement d’un eugénisme et d’une société qui n’accepterait de mettre au monde que des enfants « normaux » et demain peut-être que des enfants avec un phénotype particulier ou un niveau d’intelligence suffisant ? Le risque éthique au niveau sociétal est donc majeur.

            La diminution des risques liés aux soins ne peut être que louable, mais le rêve de les voir disparaître est une chimère qui nie la part humaine du soin. La médecine réalisée par des ordinateurs ou des robots, qui est la médecine vers laquelle nous tendons, fera peut être disparaître les risques mais fera aussi disparaître l’humanité dans la médecine. Car le risque, l’erreur et l’incertitude font partie intégrante de la vie et de la condition humaine.

            Le principe de précaution poussé à l’extrême aboutit à une abstention thérapeutique qui serait non éthique et qui relèverait de la non assistance à personne en danger. Né lors des évènements du sang contaminé, le principe de précaution a été appliqué au domaine de la santé avec des conséquences parfois dramatiques. Le concept de précaution peut alors apparaître comme contradictoire avec la nature même de la démarche médicale. A l’inverse, De façon regrettable, il apparaît bien souvent, que la non application du principe de précaution soit fréquemment, aussi bien au niveau individuel, qu’au niveau sociétal, le fruit d’un conflit d’intérêt majeur. On peut à ce titre prendre l’exemple du Mediator® où le principe de précaution aurait voulu de ne pas autoriser la mise sur le marché de ce produit ou de le retirer lors de la connaissance de ses effets secondaires. On peut aussi en rapprocher des actes chirurgicaux non justifiés, réalisés par certains praticiens dans un but purement financier. Ne pourrait on pas envisager que la prise de risque soit, au delà de la peur de judiciarisation ou de l’appât de bénéfices, une véritable démarche consensuelle pour la recherche du meilleur pour le patient.

            L’inversion du risque existe aussi dans les choix de santé publique. Le principe de précaution est devenu un mode de gestion du risque avant même d’en être un mode d’évaluation par l’approfondissement des connaissances. Un lien de cause à effet évoqué puis démenti entre la vaccination contre l’hépatite B et la survenue de quelques rares cas de sclérose en plaques a suffit à déclencher l’interruption des campagnes de vaccinations. La reconnaissance médiatico judiciaire a tenu lieu d’évaluation. Le risque de survenue d’un cancer du foie après hépatite est un risque bien établi et bien réel. Dans ce cas, le principe de précaution  s’est avéré être un véritable principe de mise en danger. On confond deux principes différents qui sont la précaution (principe constitutionnel) et la prudence (attention portée à l’autre). La précaution efface le risque, la prudence le maitrise. La prudence rejoint le principe éthique de bienfaisance alors que la précaution risque d’aboutir à de la maltraitance. Pour un risque très hypothétique mais fortement médiatisé, la France à dépenser plusieurs centaines de millions d’Euro pour prévenir la grippe A en 2010, alors qu’elle ne mobilise que quelques dizaine de millions d’euro pour les accidents de la route qui provoque plusieurs milliers de mort chaque année. Le principe de précaution ne s’applique t’il qu’aux risques hypothétiques ? ou là encore n’est il le fruit que de conflits d’intérêts à peine déguisés ?

            Aujourd’hui, l’invocation croissante du principe de précaution par divers acteurs, et son éventuelle extension au champ de la médecine (particulièrement dans les domaines  des innovations biomédicales, dans celui des choix thérapeutique ou dans les choix de santé publique en termes de prévention) pourrait totalement modifier la vision de la médecine, voire s’avérer rédhibitoire et contraire à l’évolution de l’histoire des sciences biomédicales et à l’éthique. Il est d’ailleurs assez paradoxal de constater que notre société aspire à un progrès illimité et accessible dans le domaine de la santé avant même d’en analyser et d’en envisager les risques. La prévention d’un risque par un progrès scientifique aussi louable soit elle peut à terme s’avérer dangereuse pour l’humanité. Les progrès fantastiques dans le domaine de la génétique confrontent la société à de véritables dilemmes dont certains ont de fort relents d’eugénisme. Et que dire des diagnostics prédictifs de cancer et des assureurs qui s’en emparent pour majorer leurs primes ?

            Dans le domaine du progrès scientifique, la notion d’incertitude implique l’acceptation de la notion de risque. S’il n’y avait pas de risque, il n’y aurait aucune question d’éthique à se poser. Envisager le risque à court terme uniquement peut entrainer des risques beaucoup plus importants à plus long terme. La réflexion éthique entraine donc l’ensemble de la société et est bien trop sérieuse pour n’être confiée qu’aux scientifiques. La réflexion éthique doit se nourrir des échanges avec des philosophes, avec des juristes, avec des citoyens. Un décloisonnement, par une approche humaniste, entre d’une part une logique purement juridique de la pratique médicale (avec une application aveugle du principe de précaution en médecine) et d’autre part une logique purement basée sur la science nous paraît indispensable pour envisager la médecine mais aussi l’humanité demain.